不孕不育已成為一個全球性的社會問題，影響著全世界約10%的育齡夫婦，其中男性不育約占50%。遺傳學異常是男性不育的重要病因之一，涉及多種疾病，例如由于染色體異?；蚧蜃儺悓е碌姆枪Ｗ栊詿o精子癥可高達25%，且隨著二代測序(nextgenerationsequencing，NGS)技術開始應用于男性生殖領域，且比例逐年升高。
遺傳學檢測已進入多個歐美男性生殖相關臨床指南和共識，這些指南與共識均建議對嚴重少精子癥和無精子癥患者進行Y染色體微缺失篩查，對先天性雙側輸精管缺如患者進行CFTR基因檢測等。對致病基因進行檢測，可明確男性不育病因，有助于治療藥物選擇，預測睪丸外科取精成功概率以及判斷輔助生殖技術治療預后，并為患者提供遺傳學咨詢。
有鑒于此，為了規范男性生殖相關基因檢測臨床應用，中華醫學會男科學分會組織本領域專家對相關基因檢測適應證、檢測方法、檢測內容和檢測意義等方面進行歸納總結，并結合我國的具體臨床實踐形成共識。
非梗阻性無精子癥和重度少精子癥
非梗阻性無精子癥(non-obstructiveazoospermia，NOA)和重度少精子癥約占男性不育患者總數的10%～20%。其中，染色體核型異常和Y染色體微缺失可解釋15%～20%的NOA及重度少精子癥。除此之外，近年來已有較多研究證實多個單基因變異可導致NOA。
1.1 Y染色體微缺失
1.1.1 概述
Y染色體長臂上存在著控制睪丸發育、精子發生及維持的區域，稱為無精子癥因子(azoospermia factor，AZF)，該區域易發生同源重組，從而導致缺失或重復，引起少精子癥或無精子癥。AZF微缺失可解釋7.8%的NOA和重度少精子癥。根據缺失模式，AZF主要劃分為AZFa、AZFb、AZFc三個區域。最常見的缺失類型為AZFcb2/b4亞型，占60.32%。
1.1.2 臨床意義
AZFa區完全缺失導致唯支持細胞綜合征(Sertoli cellonly syndrome，SCOS);AZFb區以及AZFbc區完全缺失會導致SCOS或者精子成熟阻滯(maturation arrest，MA)。以上兩類患者通過手術獲得精子的概率幾乎為零。AZFa、AZFb區部分缺失類型可保留基因全部或部分編碼區，有可能正常產生精子。AZFc區缺失患者臨床表現異質性高，50%的NOA患者可通過睪丸手術取精獲得精子。AZFc區缺失將遺傳至男性后代，缺失區域可進一步擴大。AZFc缺失患者的精子數目有進行性下降的趨勢，應及早生育或冷凍保存精子。
1.1.3 檢測方法
對于精子濃度少于5×106/ml的患者，推薦進行Y染色體微缺失檢測。Y染色體微缺失檢測推薦以下6個基礎位點檢測:sY84及sY86對應AZFa區，sY127及sY134對應AZFb區，sY254及sY255對應AZFc區。為了區分部分缺失和完全缺失，建議在6個基礎位點檢測基礎上，進行拓展位點檢測。Y染色體微缺失檢測方法包括但不局限于實時熒光定量PCR法(qPCR)、毛細管電泳法(CE)、NGS等。
Y染色體AZF區域缺失推薦檢測位點主要根據歐美人群建立，是否完全適用于中國人群尚無定論。鼓勵有條件的醫療機構通過高通量檢測技術(如NGS)進行深入研究。
1.2 單基因致病變異
1.2.1 概述
NOA和重度少精子癥的致病基因主要與精子發生相關。睪丸病理學表型可從MA至SCOS。
1.2.2 致病基因
致病基因涉及精子發生的多個生物學過程，包括且不局限于精原細胞增殖及分化(例如NANOS1、SOHLH1)，聯會復合體形成(例如SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB)，同源重組修復(例如TEX15、FANCM)，細胞間橋形成(TEX14)等，以上基因變異均可造成精子發生障礙。其中，TEX11變異可解釋約2%的NOA病因，其他基因所占比例尚不明確。
1.2.3 檢測意義和方法
上述基因變異導致的NOA患者，臨床上通過手術獲得精子的成功率較低。但臨床病例積累尚不足，鼓勵有條件的醫療機構進行相關研究，進一步積累變異和病理對應關系。推薦對NOA患者在手術取精前，使用NGS對無精子癥相關致病基因進行檢測。
GSM的治療原則
【專家觀點或推薦】
1. 無MHT禁忌證：
(1)對于僅有GSM 癥狀的絕經過渡期或絕經后期患者，建議局部治療;陰道雌激素制劑是GSM行之有效的治療，聯合陰道保濕劑或潤滑劑有助于快速、有效緩解癥狀。
(2)合并全身癥狀的GSM 患者，應進行系統MHT治療;若局部癥狀緩解不明顯，可同時使用陰道雌激素制劑。
(3)外陰陰道干澀、燒灼、性交痛為主的GSM患者，首選陰道保濕劑或潤滑劑治療。
(4)以尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)為主的泌尿系統癥狀，不伴有尿失禁的GSM患者，可考慮陰道雌激素制劑，同時應結合生活方式的改變及盆底肌訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)。
(5)合并壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的GSM 患者，首選非手術治療;近年來激光治療的短期療效明顯，同時使用陰道保濕劑或潤滑劑可緩解激光治療后的不適癥狀;對于重度SUI及激光治療無效者，應考慮手術治療。
(6)合并盆底功能障礙性疾病的GSM患者，在使用陰道雌激素制劑或陰道保濕劑、潤滑劑的同時，也常與PFMT、子宮托或盆底手術聯合進行治療。
2. 有MHT禁忌證：
(1)外陰陰道萎縮、干裂癥狀為主的GSM 患者，首選非激素類陰道保濕劑或潤滑劑治療，可作為GSM的一線治療方案。
(2)陰道保濕劑或潤滑劑治療效果不明顯且GSM癥狀嚴重的患者，可選擇嚴格局部作用的不經陰道黏膜吸收的陰道雌激素制劑。
(3)伴有明顯泌尿系統癥狀的GSM患者，應明確引起泌尿系統癥狀的原因，酌情選擇治療方法;CO2點陣激光可作為SUI治療的選擇之一，但尚無大樣本量、長期療效的數據。
(4)外陰陰道萎縮伴性欲低下、性交痛為主的GSM患者，可考慮選擇性雌激素受體調節劑奧培米芬或陰道脫氫表雄酮治療。
梗阻性無精子癥
2.1 先天性輸精管缺如
2.1.1 概述
先天性輸精管缺如(congenital absence of the vas deferens，CAVD)是梗阻性無精子癥的重要病因之一，占不育男性的1%～2%。CAVD分為先天性單側輸精管缺如(congenital unilateral absence of the vas deferens，CUAVD)和先天性雙側輸精管缺如(congenital bilateral absence of the vas deferens，CBAVD)。CBAVD和部分CUAVD被認為是囊性纖維化的輕度臨床表現。目前認為CUAVD伴腎臟發育不良或缺如和囊性纖維化無關。
2.1.2 致病基因
CFTR是囊性纖維化的致病基因。多項中國患者人群研究表明，CFTR變異可解釋68%～80%的CBAVD，以及約46%～67%的CUAVD，這部分患者的CAVD被認為是囊性纖維化的輕度表現。除CFTR外，ADGRG2基因可解釋約2%的CBAVD病因，另外18%～30%左右致病因素仍然未知。
2.1.3 檢測意義和方法
CBAVD患者和不存在腎臟異常的CUAVD患者應篩查CFTR基因，如存在變異，應繼續篩查配偶CFTR基因，以判斷后代患囊性纖維化風險。由于中國CAVD患者人群不存在高頻率熱點變異(如F508del)，推薦直接篩查CFTR基因全部編碼區和IVS9-5T。另外，推薦同時篩查ADGRG2基因，如存在變異，患者男性后代無遺傳風險，女性后代為變異攜帶者。
2.2 常染色體顯性多囊腎病
2.2.1 概述
常染色體顯性遺傳性多囊腎病(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)的男性患者可出現精囊腺、附睪、前列腺部位等生殖道囊腫，引起嚴重少弱精子癥、死精子癥，甚至梗阻性無精子癥，進而導致不育。
2.2.2 致病基因
PKD1，PKD2和GANAB基因變異可引起ADPKD，分別占比80%～85%，15%～20%和0.3%左右。
2.2.3 檢測意義和方法
PKD1基因存在6個具有極高序列相似性的假基因，需要優化NGS捕獲探針和Sanger測序驗證引物，以達到準確檢出目的。由于ADPKD為常染色體顯性遺傳性模式，遺傳概率為50%，建議遺傳咨詢，在生育時建議采取產前診斷或胚胎植入前基因檢測(preimplantation genetic testing，PGT)，避免疾病遺傳給后代。
畸形精子癥
畸形精子癥(teratozoospermia)指精子正常形態所占百分比低于4%?；尉影Y的表型具有明顯的異質性，不同患者的異常精子形態不盡相同。特殊類型畸形精子癥是指精子形態表現為某種高度一致性的畸形。
現已明確的特殊類型畸形精子癥主要包括精子尾部多發形態異常(multiple morphological abnormalities of the sperm flagella，MMAF)、大頭多尾精子癥(large-headed multiflagellar spermatozoa)、圓頭精子癥(globozoospermia)、無頭精子癥(acephalic spermatozoa syndrome)。
3.1 精子尾部畸形
3.1.1 概述
精子尾部畸形主要分為MMAF與原發性纖毛運動障礙(primaryciliarydyskinesia，PCD)兩類。MMAF主要表現為精子尾部形態異常，目前主要分為:無尾、短尾、卷尾、折尾以及尾部不規則增粗，其中短尾精子約占50%以上。由于精子尾部畸形影響精子運動能力，從而導致MMAF患者往往還伴發嚴重的弱精子癥。PCD主要表現為呼吸道纖毛運動障礙導致的慢性呼吸系統炎癥(支氣管擴張和鼻竇炎)，如果合并胚胎節纖毛運動障礙導致的內臟轉位則稱為Kartagener綜合征(Kartagener syndrome)。PCD患者與MMAF患者在精子鞭毛形態異常表型相似，但PCD患者除了精子鞭毛形態異常之外，常伴有呼吸道感染及肺部感染等癥狀。
3.1.2 致病基因
BenKhelif等首次提出MMAF概念并報道了第一個致病基因DNAH1。截止目前，共報道了超過20個致病基因，可以解釋大約60%的MMAF病例。另外，已發現大約有40個PCD相關致病基因。PCD與MMAF致病基因有所重疊，例如CCDC39基因除了導致PCD之外，同時也被證實與MMAF表型有關。
3.1.3 檢測意義和方法
一般而言，遺傳原因導致的MMAF不建議藥物治療，使用ICSI可有效幫助患者實現生育。因此需要通過NGS進行MMAF相關基因檢測。另外，部分報道表明不同基因變異導致的MMAF可能導致不同的ICSI結局，但目前研究樣本有限，鼓勵有條件中心開展不同基因變異導致的MMAF與ICSI結局的關系。
3.2 精子頭部畸形
精子頭部畸形主要有大頭精子、圓頭精子、無頭/大頭針狀精子、雙頭精子、梨形頭精子及無定型頭精子，而通常單一畸形精子超過85%的患者，基因異常概率較大，混合畸形精子癥的患者出現基因異常的可能性較小。目前的研究主要針對大頭精子癥、圓頭精子癥和大頭針狀精子癥的遺傳基因有了比較明確的認識，而其他類型的頭部畸形目前仍未找到明確的基因異常。
3.2.1 大頭多尾精子癥
3.2.1.1 概述
大頭多尾精子癥患者精液中精子頭部形態100%異常，主要表現為精子形態異常(大頭，多頭，多尾，頂體異常)，精子染色體FISH分析提示精子染色體異常，從單倍體到四倍體不等。
3.2.1.2 致病基因
AURKC是目前唯一明確導致大頭多尾精子癥的基因，致病變異可使中期染色體錯配，導致減數分裂失敗和多倍體。
3.2.1.3 檢測意義和方法
通過基因檢測明確為AURKC基因變異的大頭多尾精子癥患者，由于精子染色體大多呈非整倍體，輔助生殖技術治療預后較差。
3.2.2 圓頭精子癥
3.2.2.1 概述
圓頭精子癥主要特征表現為頂體缺失，精子頭部形狀呈圓形。精子頭部頂體缺失使得精子無法附著并穿過卵子透明帶從而導致原發性不育。
3.2.2.2 致病基因
遺傳因素是導致圓頭精子癥的主要原因，現已報道的致病基因有DPY19L2、PICK1、SPATA16等，其中DPY19L2基因變異或缺失是最常見的遺傳因素。
3.2.2.3 檢測意義和方法
明確由于基因變異導致的圓頭精子癥患者，其生育后代的唯一途徑為ICSI，一般需結合卵母細胞激活完成受精，但其治療結局有時依然并不理想。
3.2.3 無頭精子癥
3.2.3.1 概述
無頭精子癥主要表現為精液中有大量活動的大頭針狀精子，少部分精子有頭部，但也與尾部呈不規則折角連接。由于這些精子幾乎頭尾完全分離，使其幾乎不可能完成自然生育。
3.2.3.2 致病基因
無頭精子癥一般為單基因隱性遺傳模式，目前已報道的基因包括SUN5、PMFBP1、BRDT、TSGA10等，其中SUN5和PMFBP1是導致無頭精子癥的最常見致病基因。
3.2.3.3 檢測意義和方法
無頭精子癥患者幾乎無法完成自然生育，ICSI是此類患者獲得后代有效的方法。但是，部分報道表明不同基因變異導致的無頭精子癥，可能導致不同的ICSI結局，但研究樣本數有限。
此外，現已明確幾種特殊畸形精子癥的致病基因均為常染色體隱性遺傳，沒有明顯熱點突變，并非PGT指征，但需告知患者遺傳風險。
性發育異常
4.1 概述
男性性發育異常(disordersofsexdevelopment，DSD)患者主要以外生殖器男性化不足為特征，可有性腺發育異常，伴或不伴苗勒管結構。根據患者染色體情況，分為46，XYDSD、46，XXDSD及性染色體異常導致的DSD?；颊吲R床表現復雜多樣，例如46，XYDSD患者外生殖器可表現為完全女性化到完全男性化。
46，XYDSD發病率約為1/6000，根據具體的發病原因分為睪丸發育不良、雄激素合成障礙、雄激素作用異常(如完全和部分雄激素不敏感綜合征)，其他原因如苗勒管永存綜合征和單純性尿道下裂等。46，XXDSD根據具體病因分為卵巢發育異常，母親或胎兒雄激素過量及其他原因(如苗勒管發育不良)導致的性發育異常。性染色體異常主要是由于47，XXY(Klineflter綜合征及變異型)、45，X/46，XY或者46，XX/46，XY鑲嵌導致的性發育異常。
4.2 致病基因
DSD遺傳背景復雜，包括多種基因變異。34%～45%的DSD患者可以明確致病基因。NR5A1基因變異是46，XYDSD較為常見的病因，約占10%～20%。尿道下裂作為性發育異常的嚴重臨床表現，約50%患者能檢出SRD5A2或AR變異。
4.3 檢測意義和方法
不同基因變異導致的性發育異常的治療方式和預后差異較大，例如，SRD5A2異?？蓪е虏G酮轉化雙氫睪酮障礙，可通過雄激素替代、外用雙氫睪酮等方式治療。AR異常則提示激素替代治療預后差或無效。推薦使用NGS對非染色體異常原因的性發育異?；颊哌M行基因檢測以明確病因。
特發性低促性腺激素性性腺功能減退癥
5.1 概述
特發性低促性腺激素性性腺功能減退癥(idiopathichypogonadotropichypogonadism，IHH)是由于下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)合成、分泌或作用障礙，導致垂體分泌促性腺激素減少，進而引起性腺功能不足的疾病。臨床根據患者是否合并嗅覺障礙，將IHH分為兩類：伴有嗅覺受損者的Kallmann綜合征(Kallmannsyndrome)和嗅覺正常的IHH(normosmicIHH，nIHH)。
5.2 致病基因
目前已發現超過30個基因可導致IHH，可解釋約50%的病例，其中2.5%的患者可發現2個或2個以上的基因變異，即存在寡基因致病模式。IHH可伴發其他身體異常，如聯帶運動(ANOS1)、牙發育不全(FGF8/FGFR1)或聽力損失(CHD7)等，應在臨床檢查中加以關注，以降低漏檢率。
中國人群IHH患者中常見的基因異常有PROKR2、CHD7、FGFR1、ANOS1等，推薦優先進行篩查。IHH新致病基因仍然在不斷發現，用于臨床診斷時應該評估臨床證據是否充分。
5.3 檢測意義和方法
IHH致病基因遺傳模式各有不同，例如ANOS1基因為X染色體隱性遺傳，而FGFR1和PROKR2為常染色體顯性遺傳。需注意的是，部分常染色體顯性遺傳的IHH基因存在外顯率不全，即使變異遺傳給后代，也可能不發病或癥狀較輕微，在遺傳咨詢時需加以說明。
基因檢測結果可能用于提示IHH治療，例如GnRH受體基因GNRHR發生變異，可能預示GnRH脈沖治療預后差;PROKR2變異患者可能hCG治療預后差[16]，但上述證據尚不充分，鼓勵有條件的醫療中心進行相關研究。推薦使用NGS對IHH致病基因進行檢測。
基因檢測結果對臨床管理的影響
基因檢測可明確不育癥具體病因，以此判斷藥物治療效果、顯微取精或輔助生殖技術治療預后，并預測后代遺傳風險。然而，多數基因變異發生率低，且有很多變異致病性尚不明確，需不斷積累相關基因診斷和臨床數據，以進一步提高基因檢測臨床使用價值。
6.1 減少嘗試性治療
對于原因不明或者特發性男性不育癥，患者可能經歷多次無效的試驗性治療?；驒z測可幫助一部分患者明確病因，從而選擇合適的治療方案。
具體有以下幾個方面：
①減少不必要的藥物治療。例如，DNAH1基因變異可導致精子尾部畸形率高，藥物治療無效，可建議ICSI，并有文獻證明妊娠結局良好;
②判斷顯微取精手術預后。AZFa或AZFb區完全缺失的NOA患者，通過顯微取精手術幾乎不可能獲得精子;TEX11基因變異可導致減數分裂停滯而引起NOA，通過顯微取精手術獲得成熟精子概率較低;
③輔助生殖技術治療預后。由AURKC基因變異導致的大頭多鞭毛精子，其基因組為多倍體，ICSI妊娠結局差;部分MMAF相關基因如DNAH17、CFAP65等發生變異可能導致ICSI預后不良，但由于研究病例數較少，證據尚不充分。
6.2 遺傳咨詢部分
由于遺傳異常導致的男性不育患者可通過促性腺激素或促性腺激素釋放激素補充治療或替代治療、顯微取精手術等方式成功生育生物學后代，該類患者需重視遺傳咨詢，防止子代出現相同癥狀。在明確基因診斷結果和臨床意義后，對于符合指征的患者可建議產前診斷或PGT。
基因檢測方法對結果準確性的影響
基因檢測技術發展至今，已有多種方法，它們因其自身優勢和劣勢，一般存在最佳適用場景。目前在臨床基因檢測中比較常見的技術主要包括Sanger測序、實時定量PCR、NGS等。
Sanger測序和實時定量PCR的適用范圍相似，主要應用于單堿基位點變異或者小片段插入缺失的檢測，其優勢在于準確性高、檢測速度快，但缺點是檢測通量較低。NGS的出現彌補了此缺點，極大降低了對多個基因區域同時進行測序的時間和費用，數據準確性高，已被臨床廣泛用于遺傳病診斷，同時更快推動了疾病的研究進展。見表1。
由于男性不育遺傳病因學極為復雜，涉及基因較多，且變異大多未經報道，建議使用NGS同時對多個相關基因進行檢測，推薦使用NGSpanel對本共識推薦的致病基因進行變異檢測。
相對于全外顯子組測序(wholeexomesequencing，WES)，NGSpanel具有以下優點:
①僅檢測具有明確臨床證據的基因，避免誤診;
②NGSpanel可通過增加探針覆蓋，檢測有明確臨床意義的非外顯子區域，這些區域在WES檢測中會被遺漏;
③檢測成本低于WES的前提下，NGSpanel可獲得更高測序深度和均一性，從而保證檢出敏感性和特異性，有利于提示鑲嵌變異。
需要注意的是，當檢測目標基因區域存在特殊性，可能導致檢測結果錯誤或漏檢:
①同源假基因的影響。男性生殖相關基因中，相當一部分存在同源假基因，如ADPKD致病基因PKD1，IHH致病基因ANOS1，與性發育異常相關的先天性腎上腺皮質增生致病基因CYP21A2，其假基因同源性大于90%，部分外顯子區域同源性大于98%。
同源性高的區域會嚴重影響基因檢測結果，因此應該對該類基因在實驗方法或生物信息學算法上進行優化以區分真假基因，找到真正的致病位點。推薦在文庫構建過程中，通過加入抑制探針，抑制假基因的擴增，從而對真基因/功能基因進行富集，提高基因檢測對真假基因的識別能力。
②拷貝數變異影響?？截悢底儺愄貏e是雜合型、鑲嵌型拷貝數缺失，需優化NGSpanel探針設計或補充其他檢測方法，以避免假陽性或漏檢;當存在某些復雜類型的結構變異時，需優化生物信息學算法，以避免遺漏真實存在的變異導致假陰性。
此外，鑒于男性生殖相關基因的高度遺傳異質性，鼓勵有條件的醫療機構在中華醫學會男科學分會統籌協調下，協作建立中國人群特有男性生殖相關基因數據庫和與之對應的表型數據庫，以便為后續的臨床基因診斷和遺傳咨詢提供堅實的數據支撐。
總之，遺傳學檢查對于指導男性生殖相關疾病診療有重要意義，基因檢測指征及處理策略需要在臨床中不斷完善。隨著檢測技術飛速發展及更多臨床研究的開展，基因檢測在男性生殖相關疾病診斷中的應用也將更為深入與規范。
